新組建不久的國(guó)家醫(yī)保局，受到了社會(huì)的密切關(guān)注。剛剛履行的國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林，也將首訪地定在了三明。胡靜林充分肯定了福建省醫(yī)改工作取得的成效，指出福建省委、省政府堅(jiān)持以人民健康為中心，高度重視醫(yī)改工作，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，著力體制機(jī)制改革，大膽創(chuàng)新、勇于突破，為全國(guó)醫(yī)改提供了借鑒，尤其在醫(yī)保體制改革方面提供了可復(fù)制推廣的福建模式。
三明醫(yī)改可謂眾說(shuō)紛紜，縱觀三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)為高層肯定，引起社會(huì)各界高度關(guān)注，有哪些成功的經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)。
一是，突破部門(mén)壁壘職能整合。面對(duì)“九龍治水”，突破部門(mén)壁壘，把醫(yī)保資金統(tǒng)一納入財(cái)政部門(mén)統(tǒng)管，提高了醫(yī)保基金的管理效率，減少了管理成本。
二是，發(fā)揮藥品二次議價(jià)戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用。面對(duì)藥品統(tǒng)一招標(biāo)不允許二次議價(jià)，突破政策瓶頸，發(fā)揮戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，擠壓了藥品虛高定價(jià)，減輕了藥品成本。
三是，薪酬制度改革配套。院長(zhǎng)采取綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)生實(shí)行年薪制，充分調(diào)動(dòng)了關(guān)鍵人員的積極性。績(jī)效激勵(lì)采取工分值與醫(yī)務(wù)性收入掛鉤，提高了醫(yī)療服務(wù)能力。
四是，騰籠換鳥(niǎo)提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。通過(guò)擠壓藥品耗材水分，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰出了空間。
五是，保證了醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)可控。通過(guò)一系列改革，保證了醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)可控，滿足了老百姓的基本醫(yī)療需求。
不只是中國(guó)，各國(guó)醫(yī)改面對(duì)的一個(gè)共同問(wèn)題是“醫(yī)療服務(wù)由誰(shuí)提供”和“醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由誰(shuí)承擔(dān)”。前者包括一國(guó)的基本醫(yī)療體制和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；后者涉及一國(guó)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌集和資金支付。由此，形成了全球不同類(lèi)型的醫(yī)療衛(wèi)生模式和醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)改過(guò)程就是這些模式自我完善、自我修正、相互學(xué)習(xí)、逐步趨同的過(guò)程。
醫(yī)改是一個(gè)世界性難題。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)改首先是一個(gè)政策難題，需要在多重政策目標(biāo)之間艱難取舍、形成共識(shí)；醫(yī)改也是一個(gè)實(shí)踐難題，由于醫(yī)療市場(chǎng)存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)而引起市場(chǎng)失靈，醫(yī)改就是要在政府與市場(chǎng)、公平與效率之間尋找均衡；醫(yī)革還是一個(gè)理論難題，由于醫(yī)療衛(wèi)生體系的專(zhuān)業(yè)性和特殊性，研究者必須理清醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥部門(mén)及其相互之間的關(guān)系，在龐大而復(fù)雜的現(xiàn)象背后發(fā)現(xiàn)內(nèi)在邏輯。英國(guó)醫(yī)療籌資主要來(lái)自政府的稅收收入。德國(guó)實(shí)行雙重的籌資制度，醫(yī)院建設(shè)費(fèi)用由地方政府預(yù)算基金投資，既包括公立醫(yī)院也包括私立醫(yī)院；醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用則由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和患者自付。美國(guó)醫(yī)療籌資源于私人醫(yī)療保險(xiǎn)體系和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
醫(yī)療衛(wèi)生模式的國(guó)際比較
（一）全民醫(yī)療服務(wù)模式
英國(guó)是全民醫(yī)療服務(wù)模式的代表性國(guó)家，主要由三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組成，即基本護(hù)理機(jī)構(gòu)、地區(qū)醫(yī)院和中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。
英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的籌資來(lái)源：一是公共資金籌集，主要包括政府稅收、社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)以及全民醫(yī)療服務(wù)信托基金等。二是商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的醫(yī)保資金，即政府通過(guò)稅收優(yōu)惠等政策措施，鼓勵(lì)有需求的個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司直接向投保人就診的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付費(fèi)。三是個(gè)人自費(fèi)支付渠道，主要指醫(yī)療費(fèi)中需要個(gè)人承擔(dān)的自費(fèi)部分，以及超出醫(yī)保服務(wù)范圍的特殊醫(yī)療服務(wù)，由個(gè)人直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。
需要強(qiáng)調(diào)的是，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系主要通過(guò)全科醫(yī)生和公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生所開(kāi)的診所是私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府通過(guò)合同的方式采購(gòu)其所提供的醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)其就診人數(shù)和工作量發(fā)放經(jīng)費(fèi)。
（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式
德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度最早產(chǎn)生于德國(guó)，到目前為止，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋了德國(guó)90%的人口，商業(yè)保險(xiǎn)占比僅為9%。德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是由法定醫(yī)療保險(xiǎn)與私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大系統(tǒng)組成，社會(huì)公眾可以在兩者之間進(jìn)行選擇；也可以在參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，再參加私人保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
德國(guó)醫(yī)保資金的主要來(lái)源：一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保費(fèi)收入，約占醫(yī)保總收入的50%。二是政府財(cái)政補(bǔ)貼，政府規(guī)定退休教師、大學(xué)教授、公務(wù)員以及其他的永久性公共雇員不必參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府補(bǔ)貼50%以上的醫(yī)保費(fèi)用。三是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入，居民自愿參保，作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。四是患者自費(fèi)部分，主要指醫(yī)療費(fèi)中需要個(gè)人承擔(dān)的自費(fèi)部分，以及超出醫(yī)保范圍的特殊醫(yī)療服務(wù)，由個(gè)人直接向治療機(jī)構(gòu)支付。
日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度
日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史悠久，主要分為“職工醫(yī)療保險(xiǎn)”和“國(guó)民健康保險(xiǎn)”兩部分。“職工醫(yī)療保險(xiǎn)”包括產(chǎn)業(yè)工人、政府機(jī)關(guān)工作人員、公共事業(yè)人員等在職職工及家屬。“國(guó)民健康保險(xiǎn)”包括農(nóng)民和自由職業(yè)者，以及各類(lèi)職業(yè)的退休人員。
日本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要由國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。就個(gè)人和企業(yè)看，工薪收入者每月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率約為其工資收入的8.2%，其中企業(yè)與個(gè)人各負(fù)擔(dān)一半。個(gè)人所繳納部分，由企業(yè)從工人工資中代扣，并由企業(yè)直接交到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。不同險(xiǎn)種的保險(xiǎn)費(fèi)率存在一定差別，企業(yè)與個(gè)人分別負(fù)擔(dān)50%。在個(gè)人和企業(yè)繳納基礎(chǔ)上，政府再給予一定補(bǔ)貼。
（三）儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式
新加坡是儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型。新加坡的儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括三大計(jì)劃，即“全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃”、“健保雙全計(jì)劃”和“保健基金計(jì)劃”。并且以“全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃”為主體，以“健保雙全計(jì)劃”和“保健基金計(jì)劃”為補(bǔ)充。
新加坡實(shí)行公立與私人相結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)體系。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括聯(lián)合診所和公立醫(yī)院，私立機(jī)構(gòu)包括私人診所和私人醫(yī)院。初級(jí)衛(wèi)生保健主要由私人診所（主要是全科醫(yī)生）和聯(lián)合診所提供；住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院和私人醫(yī)院提供。私人診所承擔(dān)了80%的初級(jí)保健服務(wù)，聯(lián)合診所承擔(dān)20%；住院服務(wù)中的80%由公立醫(yī)院提供，20%由私立醫(yī)院提供。
（四）商業(yè)健康保險(xiǎn)模式
實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度的典型國(guó)家是美國(guó)。美國(guó)醫(yī)療服務(wù)主要由家庭醫(yī)生和各種類(lèi)型的醫(yī)院提供。醫(yī)院可分以為私立營(yíng)利性、私立非營(yíng)利性和政府公立三種。其中，私立非營(yíng)利性醫(yī)院占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的一半以上。
美國(guó)醫(yī)保體系由商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組成。商業(yè)健康保險(xiǎn)是美國(guó)醫(yī)保體系的主體，大約有1000多家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，覆蓋了美國(guó)80%人口。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司分為兩類(lèi)：一是享受稅收優(yōu)惠待遇的非營(yíng)利性公司，主要由醫(yī)生和醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起成立，向投保者即患者提供門(mén)診和住院服務(wù)；二是營(yíng)利性公司，向個(gè)人或團(tuán)體提供住院醫(yī)療保險(xiǎn)，承擔(dān)費(fèi)用較高的醫(yī)療項(xiàng)目。在商業(yè)健康保險(xiǎn)體系中，保險(xiǎn)公司分別與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私人診所、醫(yī)生和患者簽約，由保險(xiǎn)公司來(lái)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和患者。醫(yī)生負(fù)責(zé)治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供場(chǎng)所和設(shè)備，患者在得到治療后，由保險(xiǎn)公司審核醫(yī)療費(fèi)用并進(jìn)行結(jié)算。美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)也有類(lèi)似全科醫(yī)生的“守門(mén)人”制度，即保險(xiǎn)公司為患者制定初級(jí)診治醫(yī)生名單，由其負(fù)責(zé)患者的日常治療，只有在指定初診醫(yī)生介紹下患者才能轉(zhuǎn)入專(zhuān)科診療，否則保險(xiǎn)公司拒付保費(fèi)。
美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為四個(gè)部分：一是老人健康保險(xiǎn)（Medicare），即政府為65歲以上老人提供醫(yī)療費(fèi)減免；二是貧困者醫(yī)療援助（Medicaid），即政府為窮人或殘疾人等無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的人提供免費(fèi)醫(yī)療；三是兒童健康保險(xiǎn)（SCHIP）；四是軍人與少數(shù)民族醫(yī)療保險(xiǎn)，即政府向現(xiàn)役軍人、退伍軍人及其家屬提供特別醫(yī)療保障。
除了這四種醫(yī)療衛(wèi)生模式外，還有一些混合型模式，比如，一些東歐國(guó)家選擇了國(guó)家醫(yī)療保障與社會(huì)保險(xiǎn)相結(jié)合的方式，醫(yī)療保障資金由國(guó)家稅收，以及雇主和雇員共同承擔(dān)；醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同提供。
各國(guó)醫(yī)保體系逐步趨同
一是政府與市場(chǎng)相結(jié)合，走向多元化的醫(yī)療服務(wù)體系。中國(guó)政府提出要在2020年建立起全民醫(yī)療保障體系，不僅意味著高水平的全民覆蓋，更是醫(yī)療公平和政府責(zé)任的體現(xiàn)。美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)逐步向“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)制度”轉(zhuǎn)型，“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)制度”是醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)者（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）參與監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)部門(mén)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)部門(mén)共享利益、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、共同控制不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用支出。
二是強(qiáng)制保險(xiǎn)與自愿保險(xiǎn)相結(jié)合，建立更加靈活有效的醫(yī)療籌資機(jī)制。英國(guó)以稅收形式征繳醫(yī)療費(fèi)用，德國(guó)和日本以立法形式強(qiáng)制繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新加坡推行強(qiáng)制性?xún)?chǔ)蓄保險(xiǎn)，美國(guó)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)行強(qiáng)制性參保規(guī)定。與此同時(shí)，近年來(lái)各國(guó)自愿性大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)和商業(yè)性健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，社會(huì)公眾積極參加各種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足個(gè)性化和多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。
三是基本醫(yī)療服務(wù)與非基本醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，堅(jiān)持政府為主導(dǎo)的基本醫(yī)療服務(wù)制度。在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，強(qiáng)調(diào)公平優(yōu)先理念，堅(jiān)持社會(huì)正義原則，落實(shí)政府責(zé)任，維護(hù)基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，充分發(fā)揮市場(chǎng)力量，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
